各县（区）人民政府，市政府有关部门，省驻地有关单位：

现将《关于加快推进365bet赌场手机投注_365bater_约彩365软件官方下载市医改若干重点工作的安排》印发给你们，请认真贯彻落实。

365bet赌场手机投注_365bater_约彩365软件官方下载市人民政府办公室（代）

2013年8月30日

关于加快推进365bet赌场手机投注_365bater_约彩365软件官方下载市医改若干

重点工作的安排

新医改启动实施以来，我市各县各部门按照市委、市政府的工作部署，认真贯彻落实全省医改工作会议精神，进一步完善医改政策，持续加大实施力度，改革取得了明显的阶段性成果。但还存在进展不平衡，认识不足，部分重点改革任务推进缓慢，执行不到位、措施细化不够等问题，需要高度重视，并采取切实有效措施，认真加以解决。为了有效解决医改中存在的突出问题，确保各项措施的落实，全面完成年度医改重点任务，现就加快推进医改若干重点工作安排如下：

一、存在的问题和推进措施

（一）城乡居民大病医疗保险

1、政策方面

（1）对政策的理解把握不到位。商业保险机构对大病医疗保险的政策理解和把握不够准确，出现报销标准不一，经办流程不规范，没有严格按照大病合规目录进行审核，存在核报费用中未扣除起付线、取暖费、床位费等问题。

推进措施：一是商业保险机构要按照城乡居民大病医疗保险制度规定，认真开展自查自纠，统一报销标准和经办流程，严格执行医保报销目录和范围，对发现的问题及时进行整改，并将整改总结报告报送市医改办、人社局；二是由市人社局统一经办流程和报销标准，加强指导和督促，抽审保险公司经办业务情况，按文件要求报付。8月底前完成。

（2）部分政策缺乏实施细化。没有明确大病医疗保险自费率、医疗机构的大型检查项目阳性率。大病药品目录缺乏限制，少数患者和医疗机构使用高价药。

推进措施：一是医疗机构要严格控制医疗费用，城乡居民大病患者住院期间自费医疗费用比例超过10%部分不予报销。CT、ECT等大型医疗设备检查阳性率不低于60%，MRI不低于70%。二是由市卫生局会同人社局，严格控制药品收入占医疗总费用的比例，二级医院<50%。< span="">

（3）政策执行不到位。部分医疗机构未按保险公司与医疗机构的协议要求严格执行预付周转金制度，未完全实现“一站式”服务。

推进措施：由市卫生局、人社局、民政局分别负责，督促医疗机构严格执行周转金制度，医院医保部门与大病费用审核实行“一站式”服务。8月底前落实到位。

（4）政策衔接不到位。基本医保和大病保险在费用审核报销方面操作分离，医疗机构与商业保险公司缺乏有效衔接，费用审核与报付中出现的误差没有及时纠正。

推进措施：一是建立协调配合机制，基本医保经办人员和大病保险审核人员推行流水式作业，商业保险机构对有争议基本医保审核结果可商议复审，确保费用审核结果的准确率。市人社局督促落实，8月底前落实到位。二是建立商业保险机构与医疗机构定期会商机制，市卫生局牵头，市人社局配合，9月份全面实行。

（5）部分政策需调整。城乡居民大病医疗保险多次住院人数及费用增长较快，少数医疗机构存在过度医疗、小病大治等问题。

推进措施：一是认真执行省上即将出台的城乡居民大病医疗保险累计报销的政策；二是建立住院逐级转诊制度，各级医保经办机构要制定统一的审批转诊程序，加强城乡居民参保患者的住院审批控制，引导患者合理就医。市人社局会同卫生局负责，8月底前完成，9月1日起执行。

2、监管方面

（1）监管机制不健全。医保经办部门缺少对保险公司的监管，尚未制定城乡居民大病医疗保险工作的监管措施及考核评估办法；商业保险机构和医疗机构缺乏相互监督的措施。

推进措施：一是根据大病医疗保险工作的考核评估办法，采取日常抽查、月度检查、年度检查评估等方法，大病复审面至少要达到15%以上；二是落实对商业保险机构的动态奖惩办法，提高竞争意识，规范服务行为，提高服务质量。市人社局会同卫生局负责。

（2）内控机制不健全。商业保险机构内部审核把关和监控措施不到位，费用报销中存在错报、漏报、重复报销等问题。

推进措施：一是商业保险机构要建立完善大病保险内部审核和监管制度，建立内部奖惩机制，制定完善相关制度并报市医改办、市人社局；二是建立季度评估上报制度，商业保险机构、县级医保经办机构按季度将大病运行报告上报市医改办、人社局，总结评估后将全市大病运行分析报告上报省医改办审议。8月底前完成并实行。

（3）医用高值耗材缺乏有效监管。医用高值耗材大部分由医院自行采购，广泛使用的医用耗材价格差距较大，且价格昂贵，既加重了参保患者医疗费用负担，又加大了医疗保险管理难度和基金支出。

推进措施：一是建立医院、医保、保险机构与经销商的谈判机制，控制高值耗材的价格；二是认真执行省上即将出台的医用高值耗材最高限价标准，明确规定大病医疗保险对超过最高限价的医用高值耗材不予报销。市卫生局牵头，市发展改革委、人社局配合。9月底前完成并实行。

3、经办能力方面

（1）商业保险机构经办人员专业素质不高，缺少医学专业、临床经验的人才，服务能力和水平较低。

推进措施：一是商业保险机构要研究建立长效稳定的用人机制，组建大病保险审核专家团队，至少聘请临床、医保专家5人以上，同时要加快全市各地服务网点设施建设，统筹提高经办服务能力。二是市人社局会同商业保险机构制定人员培训计划，加大对医保及保险机构经办人员的培训；商业保险机构要加强大病政策、审核流程、报付标准、服务标准等方面的培训。8月底前完成。

（2）商业保险机构信息化建设滞后，不能提供“一站式”服务。

推进措施：一是商业保险机构加快大病保险信息化建设工作，实现与医保、医疗机构信息的有效对接，实现医保“一站式”结算；二是市人社局、卫生局、民政局督促医保经办机构、医疗机构与保险公司的大病系统进行无缝对接。10月底前完成。

（二）县级公立医院综合改革

1、认识方面

个别县对县级公立医院改革的重要性、艰巨性和紧迫性的认识不到位，领导重视不够，改革任务推进相对缓慢。

推进措施：一是要进一步提高认识，强化领导，严格按照《关于印发青海省全面开展县级公立医院综合改革实施方案的通知》（青政办〔2013〕28号）等文件要求，对照改革任务进行全面梳理，9月底完成县级公立医院改革的主要任务；二是各成员单位按照部门职责任务，加大督查及指导力度，确保落实各项改革任务。

2、体制机制建设方面

个别县对县级公立医院财政补偿政策未完全落实到位，人事分配制度改革流于形式，走过场，缺乏绩效评价方案，分配机制未向重点岗位倾斜，收入差距较小，医务人员的积极性未充分调动起来。

推进措施：一是严格执行县级公立医院改革财政补偿政策的相关规定，省财政厅在转移支付中明确县级公立医院补偿经费的相关内容和标准，各县于8月底将各级财政的补偿经费及时足额拨付到位；二是严格执行《青海省改革试点公立医院和基层医疗卫生机构人事及分配制度改革方案》（青政办〔2011〕116号）要求，完善人事分配制度，全面推行全员聘用、岗位管理和绩效考核为主的人事分配制度改革，8月底前完成；三是加强人员绩效考核，完善内部分配机制，收入分配向临床关键岗位、业务骨干倾斜，拉开收入分配差距，充分调动医务人员积极性；9月底前完成。

3、服务能力方面

医务人员素质较低，服务能力不高，部分医疗机构医技人员匮乏，对配发的医疗设备未有效利用。

推进措施：一是加大人才培养和培训力度，完成年度培训任务；二是加强县级医院骨干医师培训，夯实人才培养机制；三是完成县级公立医院医学人才的招聘工作，力争9月份招聘人员全面到岗；四是举办相关医疗设备操作技能专题培训班，有针对性地提高医疗设备使用率，并加强医疗设备的相关配套设施建设。11月底前完成。

（三）城乡居民门诊统筹

存在门诊统筹报销面较窄、最高支付限额不高，门诊基金使用率较低、管理难度大等相关问题。门诊统筹制度是医改中的一个难点，涉及面大，敏感性强，需要采取综合性措施，稳步实施，重点从四个方面加以推进；一是要合理制定城乡居民医保门诊与住院报销相匹配的政策，适当提高门诊报销比例和报销范围；二是加大医保支付改革力度，推行在总额预付下按病组、人头付费为主的复合付费方式改革，控制医疗费用过快增长；三是落实分级诊疗制度，建立以全科医生为主的家庭医生签约服务模式等相关制度；四是研究城乡居民医保门诊个人账户政策，统筹使用好个人账户资金。

推进措施：一是市人社局牵头，市卫生局研究提出城乡居民医保门诊与住院报销相衔接的门诊统筹意见；二是市卫生局会同人社局提出总额预付下的复合型付费方式的改革意见；三是市卫生局研究提出促进城乡居民分级诊疗的实施意见；四是市卫生局研究建立以全科医生为主的家庭医生签约服务模式并进行试点的意见；五是市卫生局会同人社局研究城乡居民医保个人账户资金统筹使用的意见。9月底前完成相关实施意见，报省医改领导小组审定。

（四）卫生信息化建设

加快推进卫生信息化工作。民政、财政等部门积极配合做好信息系统的对接等工作。10月份完成以医保服务“一卡通”为主要内容的卫生信息化建设任务。

（五）县级计生服务站与妇幼保健机构整合

按照今年机构改革工作的总体部署，根据省卫生计生委的部署，率先在平安县开展县级计生服务站和妇幼保健院整合试点工作，优化资源配置，实现计生服务和妇幼保健服务一体化，进一步提升服务水平。

推进措施：由市卫生局牵头，会同市编办、计生委、财政等部门，加快开展工作调研，研究制定平安县计生服务站和妇幼保健院整合试点工作方案，进一步优化资源配置，提高人口计生服务能力和水平，不断满足群众需求。9月份开展试点工作。

二、工作要求

一要强化组织领导。各县要按照市委、市政府的安排部署，充分认识深化医药卫生体制改革的艰巨性、复杂性和紧迫性，进一步强化组织领导机制，精心组织，周密部署。各有关部门要建立沟通协调机制，加强协调联动，相互配合，全力推进医改各项工作。

二要强化工作落实。各县要制定工作计划，完善工作机制，进一步对照检查，强化措施，狠抓落实。建立联席会议制度，定期召开医改领导小组各成员单位沟通会。针对医改工作中发现的问题，要按照推进意见，倒排时限，提出有针对性的改进措施，并将落实情况于9月底前报市医改办。

三要强化信息通报。为及时、准确、全面地反映医改进展情况，各县要加强医改信息沟通，建立长效信息沟通机制，定期向是医改办报送医改进展情况、特色亮点、主要做法及成效。

四要强化督导考核。各县要建立督导评估机制，全面督导医改工作的落实，发现问题，及时研究解决。9月初由市医改办会同相关成员单位对各县医改工作进展情况进行联合督导检查，督促各县全面落实相关任务。